Załącznik nr 2  do Zarządzenia Nr 1/2017 z dnia 01.03.2017 r.

Pruszków, dnia…………………………………

Imię i nazwisko:

 …………………………………...

Wychowawcy/ucznia /rodzica/prawnego opiekuna⃰                                       

⃰ właściwe zaznaczyć

Wniosek o udostępnienie danych z monitoringu

wizyjnego w Gimnazjum Nr 1 im. Janusza Korczaka w Pruszkowie

Zwracam się z prośbą o udostępnienie materiału z monitoringu wizyjnego szkoły z dnia……………..

Uzasadnienie:

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………..……………………………………

Podpis wychowawcy ucznia/rodzica/prawnego opiekuna

Decyzja dyrektora:

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody

…………………………

Data i podpis Dyrektora