Załącznik nr 3  do Zarządzenia Nr 1/2017 z dnia 01.03.2017r.

Pruszków, dnia …………………………

Imię i nazwisko wnioskodawcy:

………………………………………                                                 

 Wniosek o udostępnienie danych z monitoringu

wizyjnego w Gimnazjum Nr 1 im. Janusza Korczaka w Pruszkowie

Zwracam się z prośbą o udostępnienie materiału z monitoringu wizyjnego szkoły z dnia……………

Uzasadnienie:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………

Podpis wnioskodawcy

Decyzja dyrektora:

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody

                                                                                                                                   …..………………………………

Data i podpis dyrektora